Colecistectomia con fluorescenza ICG: la mia esperienza e cosa dicono le evidenze più recenti

La colecistectomia laparoscopica, cioè l'asportazione della colecisti con tecnica mininvasiva, è uno degli interventi più eseguiti al mondo. È un'operazione sicura, con una degenza di solito di uno o due giorni. Ha però una complicanza rara e molto temuta: la lesione della via biliare principale, il canale che porta la bile dal fegato all'intestino.

Nelle grandi casistiche questa lesione riguarda circa lo 0,3–0,7% degli interventi. Quando capita, può richiedere procedure endoscopiche, interventi ricostruttivi complessi e controlli per anni. Nella grande maggioranza dei casi la causa non è un errore di manualità ma un errore di riconoscimento: la via biliare principale viene scambiata per il dotto cistico, il piccolo canale che collega la colecisti alla via biliare e che va sezionato. Il rischio aumenta quando l'anatomia è poco chiara: infiammazione acuta, obesità, aderenze, varianti anatomiche.

Da qui nasce una domanda semplice: si possono vedere i dotti biliari prima di toccarli? Dal 2018 lavoro su questo tema con la fluorescenza al verde di indocianina. In questo articolo racconto come la utilizziamo, i nostri risultati e cosa aggiungono gli studi usciti negli ultimi mesi.

Che cos'è il verde di indocianina e come funziona

Il verde di indocianina (ICG) è un colorante approvato per uso clinico dal 1959. Si somministra in vena prima dell'intervento. In circolo si lega alle proteine del sangue, viene captato dal fegato ed eliminato quasi solo con la bile, già 15–20 minuti dopo l'iniezione.

A occhio nudo non si vede. Assorbe però la luce nel vicino infrarosso (circa 790–805 nm) e la riemette a una lunghezza d'onda leggermente diversa. Le colonne laparoscopiche e i robot dotati di questa tecnologia la trasformano in un'immagine: i dotti biliari pieni di bile con ICG compaiono come strade luminose, anche quando sono ancora coperti da grasso o da tessuto infiammatorio. Il chirurgo passa dalla luce bianca alla fluorescenza con un pedale, quante volte vuole.

Si parla di colangiografia a fluorescenza. A differenza della colangiografia tradizionale non usa raggi X, non richiede di incannulare il dotto cistico e si può ripetere in ogni fase dell'intervento.

Come la utilizziamo in sala operatoria

Nella nostra esperienza al San Filippo Neri la fluorescenza non è un passaggio isolato. Accompagna tutta la dissezione del triangolo di Calot, la regione dove si trovano dotto cistico e arteria cistica. La attiviamo in tre momenti definiti:

1. Prima di qualsiasi dissezione, appena esposto il triangolo di Calot: è una sorta di "colangiografia virtuale" di partenza, che mostra dove passa il coledoco e segnala eventuali varianti anatomiche.
2. A dissezione parziale, per confermare la direzione e restare lontani dalle strutture da preservare.
3. A dissezione completa, quando si raggiunge la Critical View of Safety, la "visione critica di sicurezza" codificata dalle società scientifiche: solo a quel punto si sezionano dotto cistico e arteria.

Negli anni abbiamo messo a punto alcuni accorgimenti tecnici utili nei casi difficili:

• manovra di reflusso: fa risalire la bile fluorescente dal coledoco verso il cistico, così da "accenderlo" quando è infiammato o il paziente è obeso;
• manovra di compressione: comprimere il tessuto adiposo con uno strumento avvicina i dotti alla superficie e rende il segnale più nitido;
• controllo del letto epatico a fine colecistectomia, per riconoscere eventuali piccoli dotti accessori (dotti di Luschka) che con la luce bianca possono sfuggire;
• in casi selezionati, come la colecistite già drenata per via percutanea, iniezione diretta dell'ICG nella colecisti, che elimina il segnale di fondo del fegato.

La stessa tecnologia è integrata anche nella piattaforma robotica da Vinci Xi (sistema Firefly), che utilizzo nella chirurgia digestiva robotica.

La nostra esperienza: 126 colecistectomie analizzate

Nel 2021 abbiamo pubblicato su Clinics of Surgery l'analisi di 126 colecistectomie laparoscopiche eseguite nel 2019 nel nostro reparto: 109 programmate e 17 in urgenza, eseguite da diversi operatori. In 101 pazienti abbiamo eseguito la colangiografia a fluorescenza con 25 mg di ICG in vena, almeno due ore prima dell'intervento.

Non abbiamo osservato nessuna lesione maggiore della via biliare. Si sono verificate due piccole perdite di bile dal moncone del cistico (lesioni minori, tipo A di Strasberg), entrambe risolte con una procedura endoscopica (ERCP con protesi biliare). Non abbiamo registrato reazioni avverse al colorante. La degenza è rimasta la stessa, poco meno di due giorni.

Il dato che ricordo più spesso agli specializzandi è un altro: l'anatomia biliare è stata identificata in tutti i casi, soprattutto la giunzione tra cistico e coledoco, con tessuti sani o infiammati. Abbiamo presentato questi risultati anche all'EAES (European Association for Endoscopic Surgery) nel 2020, e da allora la fluorescenza fa parte della nostra pratica quotidiana. Tra il 2019 e il 2022 il nostro registro interno comprende oltre 400 colecistectomie, circa due terzi delle quali con ICG.

Cosa dice la letteratura più recente

Lo studio più ampio mai pubblicato (JAMA Surgery, 2026)

A luglio 2026 un gruppo dell'Università della California a San Diego ha pubblicato su JAMA Surgery l'analisi di oltre 1,26 milioni di colecistectomie laparoscopiche eseguite negli Stati Uniti tra il 2016 e il 2024. Gli autori hanno usato metodi statistici avanzati per rendere confrontabili i pazienti operati con e senza ICG.

Il beneficio è rimasto costante nei gruppi più a rischio: colecistite acuta, obesità, età sopra i 65 anni, più malattie associate e interventi in urgenza. Anche le procedure sulla via biliare nell'anno successivo sono diminuite (4,5% contro 5,4%).

Colpisce un altro dato: nel 2024 la fluorescenza veniva usata solo in circa un intervento su quattro. Gli autori stimano che il colorante costi 30–50 dollari per paziente. Un modello economico citato nello studio indica che l'uso di routine fa risparmiare circa 1.200 dollari per paziente, grazie a interventi più brevi e a meno conversioni.

Lo studio è osservazionale, quindi non si possono escludere fattori non misurati, come l'esperienza del chirurgo o il tipo di ospedale. Resta però la prima prova su scala di popolazione che la migliore visione si traduca in meno lesioni.

Gli studi randomizzati

Una meta-analisi del 2025 pubblicata su Surgery ha riunito 8 trial randomizzati con quasi 1.600 pazienti. Con la fluorescenza la probabilità di identificare il coledoco era circa quattro volte più alta. Sulle lesioni biliari non emergeva una differenza, ma perché sono troppo rare: per dimostrarla servirebbe un trial con decine di migliaia di pazienti. È proprio il vuoto che lo studio di JAMA Surgery aiuta a colmare.

Nei casi difficili, e una nota di cautela

Uno studio del 2026 su 274 colecistectomie "difficili" (Surgical Endoscopy) riporta con la fluorescenza una visualizzazione più frequente della giunzione cistico-coledocica (92% contro 67%) e interventi più brevi.

Il trial francese VIFCAL (2025), invece, ha studiato 134 pazienti con colecistite acuta lieve o moderata. Con una dose bassa (2,5 mg) somministrata solo 30–40 minuti prima dell'anestesia, l'ICG non ha ridotto i tempi operatori. Il motivo è l'edema infiammatorio, che attenua il segnale. È un risultato che conferma quanto abbiamo osservato anche noi: la fluorescenza funziona bene se dose e tempi sono corretti.

Dose e tempi: il dettaglio che fa la differenza

L'ICG si accumula prima nel fegato e poi passa nella bile. Se si inietta poco prima dell'intervento, anche il fegato "brilla" e fa da rumore di fondo; se si inietta con qualche ora di anticipo, il fegato si svuota e i dotti risaltano meglio. Gli studi sul tema lo confermano:

• la somministrazione 24 ore prima offre il contrasto migliore tra dotti e fegato, ma è poco pratica, soprattutto in urgenza;
• uno studio giapponese che ha confrontato tempi da 0 a 24 ore ha trovato il risultato ottimale intorno alle 15 ore;
• un gruppo italiano (Baldari, Boni e colleghi, 2023) ha individuato una dose molto bassa, circa 0,012 mg/kg un'ora prima, con coledoco visibile nell'82% dei casi prima della dissezione;
• una dose fissa di 2,5 mg e una dose di 0,05 mg/kg danno risultati sovrapponibili nei pazienti di peso medio.

Nella nostra casistica 25 mg circa due ore prima dell'intervento hanno garantito una buona visualizzazione in tutti i casi. Il messaggio pratico è che non esiste ancora un protocollo unico: la scelta di dose e tempi va adattata al paziente (peso, funzione epatica), al contesto (programmato o urgente) e alla tecnologia disponibile in sala.

Cosa raccomandano le società scientifiche

• EAES, consensus 2023: raccomandazione forte a usare la colangiografia a fluorescenza nella colecistectomia laparoscopica, quando disponibile, per migliorare la visualizzazione delle vie biliari. Il miglioramento del riconoscimento anatomico prima e dopo la dissezione è considerato dimostrato con livello di evidenza alto.
• WSES, consensus 2025 sulla chirurgia guidata dalla fluorescenza in urgenza: raccomandazione forte (livello 1C) all'uso dell'ICG nella colecistectomia per colecistite acuta severa, quando sono disponibili tecnologia ed esperienza. Ho partecipato come co-autore all'indagine internazionale ARIES-WSES (2024) che ha preceduto questo documento.
• Linee guida multisocietarie sulla colecistectomia sicura (SAGES, EAES e altre, 2020): mettono al centro la Critical View of Safety e le strategie di salvataggio quando l'anatomia non è chiara.

Cosa l'ICG non fa: i limiti

La fluorescenza è un aiuto potente, ma va conosciuta anche nei suoi limiti:

• la luce infrarossa penetra i tessuti solo per pochi millimetri: con molto grasso o con un'infiammazione severa il segnale arriva più tardi, dopo un po' di dissezione;
• non mostra i calcoli nella via biliare principale: per quelli servono ecografia, colangio-RM o colangiografia tradizionale;
• richiede una colonna laparoscopica o un robot dotati di tecnologia a infrarossi;
• le reazioni al colorante sono molto rare; poiché contiene tracce di iodio, va segnalata un'eventuale allergia nota allo iodio.

La fluorescenza non sostituisce la tecnica chirurgica corretta: la potenzia. Se l'anatomia resta dubbia, la scelta sicura è fermarsi e cambiare strategia, per esempio con una colecistectomia subtotale. L'ICG aiuta a capire quando è il momento di farlo.

Un ultimo aspetto, spesso sottovalutato, è la formazione. In fluorescenza studenti e specializzandi riconoscono il dotto cistico con più precisione. È quindi anche uno strumento didattico prezioso per insegnare l'anatomia del triangolo di Calot.

Domande frequenti

Il colorante è sicuro?

Sì. Si usa da oltre sessant'anni, in dosi molto inferiori a quelle tossiche. Nella nostra casistica non abbiamo avuto reazioni avverse. Prima dell'intervento raccogliamo sempre l'anamnesi delle allergie.

Allunga l'intervento o la degenza?

No. L'iniezione si fa in reparto prima dell'intervento e la visione in fluorescenza è immediata. Gli studi indicano semmai interventi più brevi e meno conversioni.

Serve a tutti i pazienti?

Il beneficio è maggiore nei casi complessi, ma nessuno può sapere in anticipo quale intervento sarà difficile. Per questo le evidenze più recenti orientano verso un uso sistematico, quando la tecnologia è disponibile.

Si usa anche in urgenza?

Sì, ed è proprio nella colecistite acuta che la visione dei dotti è più preziosa. In urgenza i tempi tra iniezione e intervento sono spesso più brevi e il segnale può essere più debole: è uno dei motivi per cui dose e tempi vanno adattati al singolo caso.

In sintesi

La colangiografia a fluorescenza con ICG è semplice, economica e sicura. La nostra esperienza, iniziata nel 2018, mostra che permette di riconoscere l'anatomia biliare in modo costante, anche nei casi infiammati. I dati su oltre un milione di pazienti la associano oggi a meno lesioni della via biliare e a meno conversioni. Non sostituisce il metodo chirurgico: aggiunge un livello di sicurezza in più nel momento in cui bisogna riconoscere con certezza le strutture da preservare.

Bibliografia essenziale

1. Picardi B, Rossi S, Rossi Del Monte S, Cortese F, Muttillo EM, Mazzarella G, Muttillo IA. Indocyanine Green Fluorescence in Laparoscopic Cholecystectomy: An Easy Procedure to Prevent Big Troubles. Clin Surg 2021;5(10):1–8. doi:10.47829/COS.2021.51002
2. Picardi B et al. The role of Indocyanine Green Fluorescence in laparoscopic cholecystectomy. ePoster, 28th EAES Congress, 2020.
3. Neel NC et al. Indocyanine Green Fluorescent Cholangiography During Laparoscopic Cholecystectomy and Bile Duct Injury. JAMA Surg 2026;161(9):927–934. doi:10.1001/jamasurg.2026.2908
4. Pimentel T et al. Indocyanine green fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Surgery 2025;181:109149.
5. Defives et al. Value of intravenous cholangiography with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy for grade I or II acute lithiasic cholecystitis (VIFCAL trial). Curr Probl Surg 2025.
6. Zhang et al. Near-infrared fluorescence imaging improves biliary visualization and perioperative outcomes in difficult laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2026.
7. Cassinotti E et al. European Association for Endoscopic Surgery (EAES) consensus on Indocyanine Green (ICG) fluorescence-guided surgery. Surg Endosc 2023. doi:10.1007/s00464-023-09928-5
8. De Simone B et al. Indocyanine green fluorescence-guided surgery in the emergency setting: the WSES international consensus position paper. World J Emerg Surg 2025.
9. De Simone B et al. (Picardi B, ARIES-WSES collaborators). Knowledge, attitudes and practices of using ICG fluorescence in emergency surgery: an international web-based survey. Updates Surg 2024. doi:10.1007/s13304-024-01853-z
10. Brunt LM et al. Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state of the art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Ann Surg 2020;272(1):3–23.
11. Baldari L, Boni L, Kurihara H, Cassinotti E. Identification of the ideal weight-based indocyanine green dose for fluorescent cholangiography. Surg Endosc 2023. doi:10.1007/s00464-023-10280-x
12. Tsutsui N et al. Optimal timing of preoperative indocyanine green administration for fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Asian J Endosc Surg 2018;11(3):199–205.
13. Verbeek FP et al. Optimization of near-infrared fluorescence cholangiography for open and laparoscopic surgery. Surg Endosc 2014;28(4):1076–82.
14. Dip F et al. Randomized Trial of Near-infrared Incisionless Fluorescent Cholangiography. Ann Surg 2019.

Articolo a scopo divulgativo: non sostituisce la visita specialistica.