Malattia diverticolare del sigma: quando operare, come, e cosa cambia con fluorescenza e intelligenza artificiale

Diverticolosi e diverticolite: di cosa parliamo

I diverticoli sono piccole estroflessioni della mucosa e della sottomucosa del colon che si fanno strada attraverso la parete muscolare, proprio dove questa è attraversata dai vasi (i vasa recta). Nei Paesi occidentali la sede più colpita è il colon sigmoideo, l'ultimo tratto del colon prima del retto, sottoposto a pressioni endoluminali più elevate.

La semplice presenza di diverticoli, la diverticolosi, è molto frequente e aumenta con l'età: dopo i 60 anni riguarda una persona su due circa. Nella grande maggioranza dei casi non dà alcun disturbo e non richiede alcuna terapia. Si parla di diverticolite quando uno o più diverticoli si infiammano: dolore in fossa iliaca sinistra, febbre, alterazioni dell'alvo. Solo una minoranza delle persone con diverticolosi (nelle casistiche più recenti meno del 5%) sviluppa nel corso della vita un episodio di diverticolite.

Diagnosi e classificazione

L'esame chiave è la TC addome con mezzo di contrasto: conferma la diagnosi, esclude altre cause e, soprattutto, distingue la forma non complicata da quella complicata (ascesso, perforazione, peritonite). Per stadiare l'episodio utilizzo la classificazione WSES (World Society of Emergency Surgery), a mio avviso la più completa. Nasce dall'evoluzione della Hinchey modificata ma, a differenza di questa, si basa interamente sulla TC. Distingue le dimensioni dell'ascesso, la presenza di aria libera vicina o a distanza e il tipo di versamento, e a ogni stadio associa un percorso terapeutico preciso.

Dopo un episodio, soprattutto se complicato, è indicata una colonscopia a distanza di 6–8 settimane, a infiammazione risolta, per escludere una neoplasia che può mimare o accompagnare la diverticolite.

La terapia non chirurgica viene prima

La gran parte delle diverticoliti non complicate guarisce senza intervento. Studi randomizzati come DIABOLO e AVOD hanno mostrato che, nel paziente immunocompetente e in buone condizioni, l'antibiotico non è sempre necessario: osservazione, dieta e analgesia possono bastare, spesso a domicilio. Gli ascessi di piccole dimensioni si trattano con antibiotici; quelli più grandi (oltre 4 cm, stadio WSES 2A) si drenano per via percutanea sotto guida TC.

Quando operare

Il vecchio dogma "dopo due episodi si opera" è superato. Il numero di attacchi, da solo, non è più un'indicazione: la decisione è individuale e condivisa.

Chirurgia d'urgenza

• peritonite diffusa (stadi WSES 3–4);
• sepsi o mancata risposta alla terapia medica;
• ascesso non drenabile o che non risponde al drenaggio;
• occlusione intestinale.

Chirurgia elettiva, programmata a freddo

• episodi ricorrenti che incidono sulla qualità di vita, oppure sintomi persistenti tra un episodio e l'altro (la cosiddetta smoldering diverticulitis);
• complicanze croniche: fistole (colo-vescicale, con aria o feci nelle urine; colo-vaginale) e stenosi;
• dopo un episodio con ascesso, da valutare caso per caso per il rischio più alto di recidiva complicata;
• paziente immunocompromesso o trapiantato, nel quale una recidiva può essere molto più grave;
• quando non si riesce a escludere con certezza un tumore.

Due studi randomizzati, l'olandese DIRECT e il finlandese LASER, hanno confrontato la sigmoidectomia laparoscopica elettiva con la terapia conservativa nei pazienti con diverticolite ricorrente o sintomi persistenti: la chirurgia ha migliorato in modo significativo la qualità di vita, al prezzo di un rischio di complicanze che va sempre discusso apertamente con il paziente.

La tecnica chirurgica

Oggi lo standard è la sigmoidectomia per via mininvasiva, laparoscopica o robotica. Rispetto alla chirurgia aperta significa meno dolore, ripresa più rapida, meno infezioni di ferita e laparoceli, degenza più breve, soprattutto all'interno di un percorso ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

1. Accesso. Tre o quattro trocar: ottica all'ombelico, operatori sul lato destro dell'addome.
2. Approccio medio-laterale e uretere "acceso". Si entra nel piano embriologico tra mesocolon e retroperitoneo. Quasi sempre, a inizio intervento, posiziono un cateterino ureterale in cui inietto ICG: in fluorescenza l'uretere sinistro si illumina di verde ed è visibile anche quando infiammazione e aderenze lo nascondono.
3. Gestione vascolare con preservazione dell'AMI. Nella patologia benigna non serve una linfoadenectomia oncologica. Per questo eseguo di regola la sigmoidectomia preservando l'arteria mesenterica inferiore e legando i soli vasi sigmoidei vicino al viscere. Questo mantiene un miglior apporto vascolare al moncone rettale e all'anastomosi e rispetta l'innervazione autonomica pelvica.
4. Flessura splenica. Si mobilizza quando serve lunghezza per un'anastomosi senza tensione.
5. Sezione distale sul retto superiore, dove le tenie confluiscono. Lasciare in sede un tratto di sigma distale è la principale causa tecnica di recidiva (vedi sotto: la malattia d'organo).
6. Sezione prossimale su colon sano, morbido e non ispessito. Non è necessario asportare tutti i diverticoli presenti a monte. Qui entra in gioco la verifica della perfusione con ICG, che eseguo di routine.
7. Anastomosi colo-rettale meccanica con suturatrice circolare (tecnica double-stapling), di solito attraverso una piccola incisione di servizio sovrapubica.
8. Test di tenuta pneumatica: si insuffla aria dal retto con l'anastomosi sott'acqua per escludere perdite.

Perché si toglie solo il sigma: la malattia d'organo

Una domanda frequente dei pazienti è: "se ho diverticoli anche nel resto del colon, perché mi toglie solo il sigma?". La risposta sta nel concetto di malattia d'organo. Nella diverticolite sinistra il diverticolo è solo la manifestazione visibile di un problema più profondo, che riguarda il sigma come organo. La sua parete è strutturalmente e funzionalmente diversa da quella del colon a monte:

• ispessimento della tonaca muscolare (la cosiddetta miocosi) ed elastosi delle tenie, con accorciamento del viscere e pieghe che si affollano a fisarmonica (Whiteway e Morson);
• neuropatia enterica, con riduzione dei neuroni dei plessi, delle cellule gliali e delle cellule interstiziali di Cajal, i "pacemaker" della motilità (Bassotti; Wedel);
• una motilità alterata, con segmentazione ad alta pressione nel lume: il sigma, il tratto più stretto del colon, si comporta come una camera ad alta pressione (Painter).

È questo substrato a far nascere, infiammare e complicare i diverticoli. Per questo la resezione deve comprendere tutto il sigma, fino al retto superiore, dove le tenie confluiscono e la parete cambia. Non serve invece asportare i diverticoli del colon a monte, che nella grande maggioranza dei casi restano silenti. I dati lo confermano: la recidiva dopo sigmoidectomia dipende soprattutto dal livello dell'anastomosi. Già Benn e colleghi (Mayo Clinic, 1986) osservavano una recidiva del 12,5% con anastomosi sul sigma contro il 6,7% con anastomosi sul retto. Nello studio di Thaler (2003) l'anastomosi colo-sigmoidea era l'unico fattore predittivo indipendente di recidiva, con un rischio circa 4 volte più alto. Le linee guida ASCRS ed ESCP recepiscono questo principio: margine distale sul retto, margine prossimale su colon morbido e non ispessito, senza necessità di resecare tutto il colon con diverticoli.

E in urgenza?

Nella peritonite l'intervento dipende dalle condizioni del paziente. Nel paziente instabile o molto fragile resta valido l'intervento di Hartmann (resezione con colostomia terminale). Nel paziente stabile, studi come LADIES e DIVERTI indicano che la resezione con anastomosi primaria e ileostomia di protezione offre più probabilità di chiudere la stomia. Il lavaggio laparoscopico senza resezione è un'opzione solo in casi selezionati di peritonite purulenta.

Le complicanze possibili

Parlare di complicanze non serve a spaventare: serve a decidere insieme, con i numeri reali. Nella sigmoidectomia laparoscopica elettiva eseguita in centri esperti, gli ordini di grandezza riportati in letteratura sono questi.

In urgenza, su un paziente settico, morbilità e mortalità sono nettamente più alte. È uno dei motivi per cui, quando l'indicazione c'è, conviene operare a freddo e in modo programmato. Dopo la resezione, infine, la diverticolite può ripresentarsi in una piccola percentuale di pazienti, più spesso quando l'anastomosi non è stata confezionata sul retto.

Il verde indocianina: vedere la perfusione

La fistola anastomotica è la complicanza più temuta, e una delle sue cause principali è una vascolarizzazione insufficiente dei monconi. A occhio nudo un colon può sembrare perfettamente vitale anche quando non lo è. Il verde indocianina (ICG) è un colorante fluorescente che, iniettato in vena, si lega alle proteine plasmatiche e resta nel circolo. Con una telecamera nel vicino infrarosso (NIR), in pochi secondi il chirurgo vede dove il sangue arriva davvero.

In pratica, prima della sezione prossimale si controlla la fluorescenza: se la zona prevista per l'anastomosi è poco perfusa, la sezione viene spostata. Secondo gli studi, questo cambio di strategia avviene in una quota di casi tra il 5 e il 20% circa. La procedura è sicura, aggiunge pochi minuti e le reazioni avverse sono rarissime (va evitata in chi è allergico allo iodio).

Cosa dicono gli studi

Il messaggio onesto è questo: l'ICG non è una bacchetta magica, e i singoli trial hanno spesso mancato la significatività sul totale. Il beneficio è però più evidente proprio dove interessa a noi, cioè nelle anastomosi del colon sinistro e del retto. Per questo nella mia pratica il controllo con ICG è di routine in ogni sigmoidectomia.

ICG anche per proteggere l'uretere

La fluorescenza non serve solo a valutare la perfusione. Iniettando ICG attraverso un cateterino ureterale posizionato a inizio intervento, l'uretere diventa visibile in NIR per tutta la durata della dissezione. È particolarmente utile quando la diverticolite ha lasciato un mesocolon ispessito, aderenze o una fistola, cioè proprio nei casi in cui il rischio di lesione è più alto. Nella mia pratica lo utilizzo quasi sempre.

Intelligenza artificiale e previsione del rischio

Ogni paziente arriva all'intervento con un proprio profilo di rischio: età, comorbilità, stato nutrizionale, fumo, terapie immunosoppressive, contesto urgente o elettivo. I modelli predittivi combinano queste variabili per stimare la probabilità di complicanze, fistola o riammissione.

Dai calcolatori ai modelli di machine learning

Strumenti come l'ACS NSQIP Surgical Risk Calculator sono in uso da anni. La novità sono i modelli di machine learning, addestrati su decine di migliaia di interventi, capaci di cogliere interazioni non lineari tra le variabili. L'esempio più convincente viene dalla Danimarca: un modello AI costruito su oltre 18.000 pazienti operati per tumore del colon-retto è stato usato nella pratica clinica per stratificare il rischio e personalizzare il percorso perioperatorio. Lo studio, pubblicato su Nature Medicine nel 2025, ha riportato meno complicanze gravi (dal 28,0% al 19,1%) e meno complicanze mediche. Anche nella malattia diverticolare sono in sviluppo modelli per prevedere la recidiva dopo il primo episodio e l'esito del trattamento.

Come uso Medwise: una tailored surgery rigorosa

Nella mia pratica utilizzo Medwise.ai, una piattaforma di intelligenza artificiale per il supporto alla decisione clinica. La interrogo paziente per paziente, partendo da età, comorbidità, terapie in corso, stadio WSES e condizioni generali, e la uso per confrontare il caso con linee guida e letteratura aggiornate. La domanda a cui mi aiuta a rispondere è sempre la stessa: questo paziente può correre il rischio di una deiscenza anastomotica?

• Anastomosi primaria, se il rischio è basso: paziente in buone condizioni, chirurgia elettiva o peritonite limitata in paziente stabile.
• Anastomosi primaria protetta da ileostomia temporanea, quando il rischio è intermedio: la stomia non evita la fistola ma ne riduce molto le conseguenze, e si chiude dopo qualche mese.
• Intervento di Hartmann, quando una deiscenza sarebbe potenzialmente fatale: paziente anziano e fragile, immunodepresso, in shock settico o con peritonite fecale.

È questo il senso della tailored surgery: non esiste un intervento migliore in assoluto, ma l'intervento giusto per quel paziente. L'AI mi aiuta a rendere questa scelta più rigorosa, esplicita e documentata. La decisione finale resta clinica, e la discuto sempre con il paziente e con la famiglia.

Nella chirurgia programmata, inoltre, il rischio non è un destino. Smettere di fumare, correggere la malnutrizione, compensare il diabete, fare un programma di preabilitazione e scegliere il momento giusto per operare sono tutte variabili modificabili. Un buon modello predittivo aiuta a capire dove intervenire prima della sala operatoria.

In sintesi, per il paziente

• Avere i diverticoli è comune e di solito innocuo; la diverticolite è un'altra cosa.
• Molte diverticoliti guariscono senza intervento; la TC è l'esame chiave.
• La diverticolite è una malattia d'organo del sigma: si asporta il sigma fino al retto, non tutto il colon con diverticoli.
• Si opera in urgenza per le complicanze gravi e in elezione quando la malattia peggiora la qualità di vita o dà complicanze croniche, non per il solo numero di episodi.
• La sigmoidectomia laparoscopica o robotica è sicura e permette un recupero rapido; la stomia, quando serve, è spesso temporanea.
• Fluorescenza ICG per la perfusione del colon e per l'uretere, e AI per scegliere l'intervento su misura, rendono la chirurgia più sicura e personalizzata.

Bibliografia essenziale

1. Sartelli M et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 2016.
2. Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 2020.
3. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. BMJ 1971;2:450–4.
4. Whiteway J, Morson BC. Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut 1985;26:258–66.
5. Bassotti G et al. Interstitial cells of Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease. J Clin Pathol 2005;58:973–7.
6. Wedel T et al. Diverticular disease is associated with an enteric neuropathy as revealed by morphometric analysis. Neurogastroenterol Motil 2010;22:407–14.
7. Bassotti G et al. Myenteric plexitis: a frequent feature in patients undergoing surgery for colonic diverticular disease. United European Gastroenterol J 2015.
8. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1986;151:269–71.
9. Thaler K et al. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2003;46:385–8.
10. Schultz JK et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 2020.
11. Hall J et al. The ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Left-sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2020.
12. van de Wall BJM et al. Surgery versus conservative management for recurrent and ongoing left-sided diverticulitis (DIRECT). Lancet Gastroenterol Hepatol 2017.
13. Santos A et al. Effect of elective laparoscopic sigmoid resection vs conservative treatment on quality of life (LASER). JAMA 2021.
14. Lambrichts DPV et al. Hartmann's procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis (LADIES). Lancet Gastroenterol Hepatol 2019.
15. AVOID Trial Group. ICG near-infrared fluorescence bowel perfusion assessment to prevent anastomotic leakage (AVOID). Lancet Gastroenterol Hepatol 2024.
16. ICG-COLORAL Study Group. Indocyanine green fluorescence imaging in prevention of colorectal anastomotic leakage (ICG-COLORAL). JAMA Surg 2025.
17. Jayne D et al. Intraoperative fluorescence angiography with ICG to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct). Lancet Gastroenterol Hepatol 2025.
18. ICG fluorescence-guided perfusion vs standard assessment: GRADE-assessed meta-analysis of RCTs. World J Surg Oncol 2025.
19. Clinical implementation of an AI-based prediction model for decision support for patients undergoing colorectal cancer surgery. Nat Med 2025.

Articolo a scopo divulgativo: non sostituisce la visita specialistica.